Начальнику Управления образованием 
Брянского муниципального района Брянской области
Азаркиной А.В. 
                                           ____________________________________________
                                    Фамилия Имя Отчество родителя 

                                                               ______________________________________________________________________
                                                    Фамилия Имя Отчество несовершеннолетнего
                                       проживающего по адресу: ______________________
                                       ____________________________________________
                                        _____________________________________________
                                        Телефон:_____________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ 
О ВЫБОРЕ ФОРМЫ ПОЛУЧЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ
В ФОРМЕ СЕМЕЙНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
Настоящим, в соответствии с требованиями ст. 63 ч. 5 Федерального закона от 29.12.2012 N 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», информирую, что, на основании ст. 17 ч. 1 и 3, ст. 44 ч. 3 пункты 1 и 3, ст. 63 ч. 4 указанного Федерального закона, нами, как родителями (законными представителями) несовершеннолетнего ребенка ______________________ , __________________________года рождения, обучающегося в_________________________________________Класс______, выбрана для него (нее) форма получения общего образования в форме семейного образования. Решение о выборе формы образования и формы обучения принято с учетом мнения ребенка. Место прикрепления ___________________________________________________.
Ответственность за обучение и воспитание несовершеннолетнего ребенка полностью беру на себя. 
Дата: _______________

Подпись: _________________